Quy chế chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án và kê đơn điều trị là quy chế quan trọng nhất trong 15 Quy chế chuyên môn của bệnh viện. Bởi vì 03 lý do sau đây:

          -Việc chẩn đoán bệnh và kê đơn điều trị có vị trí rất quan trọng trong khám bệnh, chữa bệnh.

          -Hồ sơ bệnh án là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, là chứng từ tài chính và cũng là tài liệu pháp y. Việc làm hồ sơ bệnh án phải được tiến hành khẩn trương, khách quan, thận trọng, chính xác và khoa học.

          -Khi tiến hành khám bệnh, chẩn đoán và kê đơn phải kết hợp chặt chẽ các triệu chứng cơ năng, toàn thân, thực thể lâm sàng, cận lâm sàng, yếu tố gia đình xã hội và tiền sử bệnh.

          Để giúp các bạn đồng nghiệp dễ nhớ, lâu quên, tránh bỏ sót, tôi xin chuyển các bước làm hồ sơ bệnh án từ văn vần sang thể thơ với tựa đề:

CÁCH LÀM BỆNH ÁN, HỒ SƠ

          Quy chế bệnh án, hồ sơ

          Quan trọng số một ngành y chúng mình

          Muốn chuẩn ta phải thực thi:

          Thông tin chính xác từng ô, từng dòng

          Thủ tục hành chính điền vào

          Đầy đủ, chính xác không nhầm, chẳng sai

          Tiền sử bệnh tật trước đây

          Khai thác đầy đủ, không dư, chẳng thừa

          Bệnh sử khởi phát lần này

          Trình tự diễn biến ta điền vô đây

          Lâm sàng khám xét đủ đầy

          Theo đúng trình tự “Nhìn, sờ, gõ, nghe”

          Chỉ định xét nghiệm, Xquang

          Siêu âm, điện não, nội soi, thế nào?

          Phù hợp, lô zich với lâm sàng khám trên

          Tổng hợp kết quả trả về

          Phân tích cặn kẽ mọi điều nêu trên

          Tiếp đến chẩn đoán đưa ra

          Chẩn đoán lúc đó chắc không nhầm, chẳng sai

          Bệnh chính, rồi bệnh kèm theo

          Giai đoạn, mức độ, nguyên nhân thế nào,…

          Vô cùng quan trọng để đưa ra phác đồ

          Y lệnh điều trị ban ra

          Thực hiện đủ, đúng quy trình chuyên môn

          Chăm sóc, theo dõi sát xao

          Điều chỉnh y lệnh kịp thời

          Phù hợp bệnh cảnh theo từng thời gian

          Tiên lượng luôn phải đặt ra

          Để mình biết trước rồi ta tính đường

          Nếu làm đầy đủ như trên

          Bệnh tình mau khỏi, mau lui rõ ràng

          Khi tiễn người bệnh ra về

          Thầy thuốc, người bệnh cùng nhau mỉm cười

          Đều làm được vậy sẽ thì:

          Chất lượng bệnh viện không ngừng nâng lên

          Người bệnh đến khám đông lên

          Mình sướng vì lắm việc làm

          Ta vui vì được dân mình tin yêu.

                                                Vĩnh Tường, ngày 05 tháng 3 năm 2018

               BS Nguyễn Đắc Hợi

                                      Trung tâm y tế huyện Vĩnh Tường, tỉnh Vĩnh Phúc